Questionnaire Bien-être

The questions marked with an asterisk (*) must be answered.

Et si vous deveniez une meilleure version de vous-même avec l'expérience Mindset 🪷

Nom Prénom

Répondez-vous à ce bilan à la suite d'une recommandation?

Si oui, merci de le/la mentionner dans “Recommandé(e) par:”

Oui

Non

Recommandé(e) par:

Par qui avez-vous déjà été suivi(e)/coaché(e)?

Plusieurs réponses possibles

Coach personnel

Diététicien

Personne

Autre

Êtes-vous un(e) adepte des régimes (très souvent à effet yo-yo)?

Si oui, notifier le(s)quel(s) dans la section “Régime(s)"

Oui

Non

Régime(s):

Pratiquez-vous une activité physique régulière?

Si oui, noter le(s)quel(s) dans la section “Sport(s)”

Oui

Non

Sport(s):

De manière générale, comment est votre sommeil?

Plusieurs réponses possibles

Difficultés à l'endormissement

Fatigue au réveil

Bon/réparateur

Autre

Quel est votre temps de sommeil journalier ?

*en heure(s)

The answer must be greater than 1. The answer must be less than 12. The answer must be an integer.

Quelle est votre humeur générale ?

Stable/bonne

Changeante/irritante

Notifiez si dessous si vous souffrez (ou avez déjà souffert) d'un des éléments suivants:

Plusieurs réponses possibles

Anxiété/Stress

Dépression

Céphalées (migraines)

Crampes/douleurs musculaires

Baisse d'énergie

TCA (Troubles du Comportement Alimentaire)

Autre

Prenez-vous actuellement des compléments alimentaires et/ou substituts de repas?

Si oui, le(s)quel(s)?

Si réponse négative, mettre “Non”

Comment jugeriez-vous votre bien-être ?

1: catastrophique (fast-food à gogo + sédentarité)

5: parfait

Inscrire 1 exemple de petits déjeuners (matin) que vous consommez;

Si vous ne prenez pas de repas le matin, noter “NCP”

Inscrire 1 exemple de déjeuners (midi) que vous consommez;

Si vous ne prenez pas de repas le midi, noter “NCP”

Inscrire 1 exemple de diners (soir) que vous consommez;

Si vous ne prenez pas de repas le soir, noter “NCP”

Inscrire 2-3 exemples de collations que vous consommez;

Si vous n'en prenez pas, noter “NCP”

Quelle quantité d'eau buvez-vous en moyenne par jour ?

A quelle fréquence buvez-vous de l'alcool ?

Combien de cigarettes fumez-vous par jour?

Comment est votre digestion ?

Plusieurs réponses possibles

Ballonnement/ventre gonflé

Gaz récurrents (prouts)

Brûlures d'estomac

Digestion lente

Maladie intestinale (Crohn…)

Constipation

Autre

Quel serait votre ou vos objectif(s)?

Plusieurs réponses possibles

Grosse perte de poids (+ de 10kgs)

Sécher/perdre les kilos superflus ou incrustés

(Re)gagner de la masse musculaire

Sculpter ma silhouette

Augmenter mon énergie

Vivre + activement et avoir une meilleure nutrition

Quel est vôtre âge ?

The answer must be greater than 1. The answer must be less than 100. The answer must be an integer.

Quel est vôtre taille ?

*en centimètres

The answer must be an integer.

Quel est votre poids actuel ?

A quel moment de la journée souhaitez-vous être recontacté(e)?

Merci de me laisser votre Instagram et/ou Facebook afin de pouvoir vous recontacter 🫶🏼

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*ces informations restent confidentielles et ne seront pas vendues pour démarchages commerciales

Ce n'est pas un régime…………c'est un Mindset 🪷