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Fiche de repérage Insuffisance Cardiaque CPTS Actes-Santé / Hôpital Nord APHM 2023

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The questions marked with an asterisk (*) must be answered.
 

PARCOURS INSUFFISANCE CARDIAQUE

 

Ceci est une fiche de répérage de l'insuffisance cardiaque et d'adressage coconstruite et validée par le groupe de travail Cardiologie de la CPTS Actes-Santé et le service de Cardiologie de l’Hôpital Nord AP-HM dans le cadre du partenariat qui lit ces 2 structures.

 

La procédure globale affiliée à cette fiche est consultable sur le site de la CPTS Actes-Santé. 

_________________________________________________________________________________________________________  Informations RGPD :

Nous vous informons par ailleurs que les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à mettre à jour nos données adhérents. Les destinataires des données sont le Bureau Actes-Santé.
Depuis la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la CPTS Actes-Santé par mail contact@actes-santé.fr.

Informations médecin adresseur :

Veuillez indiquer vos informations personnelles :

Sur quel arrondissement de Marseille exercez-vous ?

Informations patient adressé

Veuillez indiquer les informations du patient adressé :

Le patient est dûment informé par (M/Mme) des informations transcrites sur la fiche de repérage insuffisance cardiaque et accepte que ses données soient transmises à la CPTS Actes-Santé dans les conditions garantissant la sécurité et la confidentialité des échanges de données via la procédure CNIL et RGPD de la CPTS Actes-Santé?

Données cliniques patient adressé

Votre patient présente des critères :

Pour accèder aux critères de classification NYHA cliquer ICI

Données Biologiques du patient adressé / NT Pro BNP

CETTE DONNEE EST OBLIGATOIRE POUR VALIDER L'ADRESSAGE

Le NT Pro BNP du patient correspond a :
Oui
Non
Non concerné

Votre patient présente :
Oui
Non

Votre patient présente des anomalies de son ECG ?

Votre patient présente un tableau atypique ? (asthénie, prise de poids, chute, confusion..)

Vous avez d'autres informations à transmettre à l'équipe de cardiologie :

Vous souhaitez transmettre un document à l'équipe de cardiologie ?
Drop file here or click to upload.

Dans le respect de la procédure établie entre les 2 structures partenaires :

- Votre demande sera réceptionnée du lundi au vendredi par l'équipe de coordination de la CPTS

- Sa complétude et sa correspondance avec les critéres d'adressage définis seront vérifiés à réception par l'équipe de coordination de la CPTS.

- En cas de non conformité, l'équipe de coordination de la CPTS vous recontactera par téléphone ou par mail.

- En cas de conformité, elle sera transmise au référent hospitalier de l'équipe de cardiologie de l'Hôpital Nors - AP-HM

- Votre patient sera recontacté pour un rdv de bilan cardiaque sous 7 jours dans le service.

 

Nous vous remercions d'avoir utilisé cet outil d'adressage.

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