Fiche de repérage Insuffisance Cardiaque CPTS Actes-Santé / Hôpital Nord APHM 2023

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PARCOURS INSUFFISANCE CARDIAQUE

Ceci est une fiche de répérage de l'insuffisance cardiaque et d'adressage coconstruite et validée par le groupe de travail Cardiologie de la CPTS Actes-Santé et le service de Cardiologie de l’Hôpital Nord AP-HM dans le cadre du partenariat qui lit ces 2 structures.

La procédure globale affiliée à cette fiche est consultable sur le site de la CPTS Actes-Santé.

_________________________________________________________________________________________________________ Informations RGPD :

Nous vous informons par ailleurs que les informations portées sur ce formulaire sont obligatoires. Elles font l’objet d’un traitement informatisé destiné à mettre à jour nos données adhérents. Les destinataires des données sont le Bureau Actes-Santé.
Depuis la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la CPTS Actes-Santé par mail contact@actes-santé.fr.

Informations médecin adresseur :

Veuillez indiquer vos informations personnelles :

Mr/Mme

Nom

Prénom

Numéro de téléphone du cabinet

Numéro de téléphone portable

Adresse email sécurisée

Adresse email du cabinet

Informations patient adressé

Veuillez indiquer les informations du patient adressé :

Mr/Mme

Texte

Numéro de téléphone

Adresse email

Poids

Taille

Date de naissance

Age

Le patient est dûment informé par (M/Mme) des informations transcrites sur la fiche de repérage insuffisance cardiaque et accepte que ses données soient transmises à la CPTS Actes-Santé dans les conditions garantissant la sécurité et la confidentialité des échanges de données via la procédure CNIL et RGPD de la CPTS Actes-Santé?

Oui

Non

Données cliniques patient adressé

Votre patient présente des critères :

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

Non concerné

Pour accèder aux critères de classification NYHA cliquer ICI

Données Biologiques du patient adressé / NT Pro BNP

CETTE DONNEE EST OBLIGATOIRE POUR VALIDER L'ADRESSAGE

Le NT Pro BNP du patient correspond a :

Oui

Non

Non concerné

Patient de < de 50 ans, NT pro BNP > 450 ng/L

Oui

Non

Non concerné

Patient de 50 à 75 ans, NT pro BNP > 900 ng/L

Oui

Non

Non concerné

Patient de > 75 ans, NT pro BNP > 1800 ng/L

Oui

Non

Non concerné

Votre patient présente :

Oui

Non

Une asthénie

Oui

Non

Des palpitations

Oui

Non

Une aggravation récente de sa dyspnée

Oui

Non

Des signes cliniques d'IC

Oui

Non

Votre patient présente des anomalies de son ECG ?

Oui

Non

ECG non disponible

Si OUI, lesquels :

Votre patient présente un tableau atypique ? (asthénie, prise de poids, chute, confusion..)

Oui

Non

Si OUI, lesquels :

Vous avez d'autres informations à transmettre à l'équipe de cardiologie :

Souhaitez-vous ajouter une information complémentaire ?

Vous souhaitez transmettre un document à l'équipe de cardiologie ?

Drop file here or click to upload. Maximum file size: 8 MB.

Dans le respect de la procédure établie entre les 2 structures partenaires :

- Votre demande sera réceptionnée du lundi au vendredi par l'équipe de coordination de la CPTS

- Sa complétude et sa correspondance avec les critères d'adressage définis seront vérifiés à réception par l'équipe de coordination de la CPTS.

- En cas de non conformité, l'équipe de coordination de la CPTS vous recontactera par téléphone ou par mail.

- En cas de conformité, elle sera transmise au référent hospitalier de l'équipe de cardiologie de l'Hôpital Nord - AP-HM

- Votre patient sera recontacté pour un rdv de bilan cardiaque sous 7 jours dans le service.

Nous vous remercions d'avoir utilisé cet outil d'adressage.